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呼吸內科高級職稱真題

一、單選題（每題1個得分點）：以下每道考題有五個備選答案，請選擇一個最佳答案。 

1．患者，男，60歲，有下肢水腫病史5年，右下肢水腫較劇，無高血壓和糖尿病病史。昨晚在看電視時突感呼吸困難，活動后加重，不伴咳嗽、咳痰，其可能的診斷為 

A．肺動脈血栓形成

B．肺動脈血栓栓塞

C．肺動脈脂肪栓塞

D．肺血流量增加

E．肺動脈狹窄 

正確答案:B 

2．特發性肺含鐵血黃素沉著癥多見于 

A．老年男性

B．中青年女性

C．兒童

D．老年女性

E．中青年 

正確答案:C 

3．組織細胞增多癥患者合并尿崩癥的比例為 

A．10％

B．50％

C．25％

D．20％

E．15％ 

正確答案:A 

4．除了慢性支氣管炎以外，下列哪種疾病是慢性肺心病的常見病因 

A．胸膜廣泛粘連

B．肺小動脈炎

C．支氣管哮喘

D．過敏性肉芽腫病

E．結節病 

正確答案:C 

5．粟粒性結核并發下列哪種情況時應做腰穿 

A．雙下肢有結節性紅斑

B．白細胞明顯增多

C．脈絡膜結核

D．脾腫大

E．肝功能異常 

正確答案:C 

二、多選題（每題2個得分點）：以下每道考題有五個備選答案，每題至少有兩個正確答案，多選、少選、漏選均不得分。 

6．胸腔積液葡萄糖濃度＜25mg／L，與下列哪些疾病是一致的 

A．胰腺炎

B．結核病

C．肝硬化伴胸水

D．類風濕性胸膜炎

E．腎病綜合征伴胸水 

正確答案:BD 

7．呼吸衰竭時，呼吸器使用不當可發生 

A．呼吸性堿中毒

B．氣胸

C．上消化道出血

D．呼吸機相關性肺炎

E．加重二氧化碳潴留 

正確答案:ABDE 

8．肺炎鏈球菌肺炎常發生于有基礎疾病者如 

A．血液病

B．艾滋病

C．糖尿病

D．高血壓

E．肝病 

正確答案:ABCE 

9．下述哪些是酸堿平衡中反映代謝性因素的指標 

A．PaCO

B．pH

C．SB

D．BE

E．SaO 

正確答案:CD 

10．和毛細血管前性肺動脈高壓有關的疾病有 

A．肺栓塞

B．氣胸

C．肺源性心臟病

D．肺水腫

E．原發性肺動脈高壓 

正確答案:ACE 

三、共用題干單選題（每個提問有1個得分點）：以下每道考題有2～6個提問，每個提問有五個備選答案，請選擇一個最佳答案。 

（11-12題共用題干） 

男性。66歲，慢支，肺氣腫病史18年，近日呼吸困難加劇，咳嗽，咳痰。今日晨起一陣劇烈咳嗽后覺得喘憋加劇，無法平臥，胸痛劇烈，不敢呼吸。來診，見其口唇發紺明顯，表情痛苦，胸部叩診呈鼓音 

11．考慮并發了 

A．急性肺感染

B．支氣管擴張

C．肺心病

D．自發性氣胸

E．急性左心衰 

12．哪項檢查可確診 

A．動脈血氣分析

B．血白細胞計數

C．胸部X線攝片

D．痰培養

E．心電圖檢查 

正確答案:11．D；12．C 

四、案例分析題 

13．×××，男性，38歲，某化工廠干部。因發熱、咳嗽、咯血近3月，腰痛、少尿、2月于1991年6月25日入院。

自訴于1991年4月2日始無明顯誘因緩起發熱，體溫38～39℃，同時出現咳嗽、咯少許粘液血絲痰，無盜汗、關節疼痛，無胸痛和呼吸困難。病后10天曾在當地醫院攝x線胸片見"右下肺陰影"，考慮為"右下肺肺炎"，予青霉素治療1周后體溫降至正常，咳嗽稍好轉，血痰停止。但半月后體溫再次升達39~C，干咳，偶有少許血絲痰，靜脈滴注頭孢噻肟鈉5天后體溫又降至正常，胸片復查"右下肺陰影"較前吸收，但出現腰痛、少尿，尿常規檢查發現尿蛋白(+++)、尿紅細胞(+++)、顆粒管型1～2／HP，疑"泌尿系結石"，于6月25日轉上級醫院檢查而收住院。住院第7天患者突然咯鮮血100ml，發熱38℃。病后精神、食納和體力稍減，無脫發，體重無明顯減輕，大小便正常。

既往于1989年曾患"鼻竇炎"，當年曾有過腎絞痛、血尿病史；1990年患"急性扁桃體炎"。

無煙酒嗜好，曾有甲醇接觸史。無結核病史。家庭成員無類似發病者。

體查：T38．5℃、R32次／分、P120次，分，BP158／95mmHgc，貧血貌，皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱五官無異常，氣管居中，胸廓無畸形，語顫對稱，雙肺叩診無異常，雙下肺可聽到細濕羅音，心界不大，心率120次，分，律齊，心音強，無病理雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾未及，無異常腹部腫塊，雙腎區無叩擊痛，無異常血管雜音，腸鳴音正常，四肢未見異常。

實驗室檢查：WBC8．0×10／L，N0．74，L0．24，E0．02，PLT230×10／L，網織紅細胞10‰。嗜酸細胞計數352×10／L。尿常規：蛋白(+++)，WBC6～8／HP，RBC30～35／HP，顆粒管型2～4／HP。血BUN13．2mmol／L，cr276μmol／L。血IgC24．7g／L，IgA1．69g／L，IgM1．5g／L。血氣分析示pH7．21，PaCO3．53kPa(26．6mmHg)，PaO4．2kPa(30．9mmHg)，BE-16．0mmol／L。血沉35mm／h，CPR(+)，類風濕因子(-)�？购丝贵w(1：80陽性)。狼瘡細胞(-)。痰含鐵血黃素細胞(-)，痰抗酸菌(-)，痰培養4次均生長銅綠假單胞菌(+)，血培養(-)�？�"0"和肝功能均正常。PPD皮試(++)。

胸部x線平片示右肺下野紋理增強，其間有邊緣清楚的斑片狀陰影，左下肺索條狀密度增高陰影。胸部CT見雙肺散在片狀或結節狀陰影，縱隔窗見外帶散在結節狀陰影。雙腎CT未見異常。

人院后經頭孢噻肟鈉、復達欣、甲硝唑和甲基強的松龍等治療均無明顯好轉。至7月10日12時呼吸困難加重，呼吸達50次，分，雙肺水泡音增多，大汗，BP158／98mmHg,心率140次／分，經使用強心利尿、呼吸機輔助通氣等治療無效，14時零5分呼吸突然停止，繼之心跳停止死亡。

請回答以下問題：

1．該患者主要的診斷是什么?

2．需與哪些疾病相鑒別?

3．該病目前的主要治療方法有哪幾方面? 

正確答案:

1.答案要點

1．最可能的診斷：

(1)肺出血-腎炎綜合征(2)肺部感染(銅綠假單胞菌)

(3)Ⅰ型呼吸衰竭，呼堿合并代謝性酸中毒

診斷依據：

疾病特點

A．38歲男性，3月個月病程即慢性過程

B．發熱的感染中毒癥狀，抗炎治療曾有效

c．咳嗽，咯血，氣促的呼吸道癥狀

D．腎臟損害及腎功能不全

E．貧血，而白細胞，血小板正常

F．影像學改變：右肺下野紋理增強，其間有邊緣清楚的斑片狀陰影，左下肺索條狀密度增高陰影。胸部CT見雙肺散在片狀或結節狀陰影，縱隔窗見外帶散在結節狀陰影

G．痰培養4次均生長銅綠假單胞菌(+)，血培養(-)；血氣分析的結果

H．其他免疫學相關檢查未見異常

2．鑒別診斷

(1)系統性紅斑狼瘡(SLE)支持點：腎功能損害，抗核抗體(1：80陽性)但男性少見，狼瘡細胞(一)血小板正常，肺部影像學非彌漫性間質性病變及沒有足夠的其他診斷依據，故不考慮。

(2)Wegener's肉芽腫(WG)支持點：腎功能損害，鼻竇炎。但發熱抗生素治療曾有效，ANCA(-)和無相關肺部影像學改變，故不考慮。

(3)特發性含鐵血黃素沉著癥本病可反復咳嗽，咯血，但不應有腎功能損害、發熱，痰含鐵血黃素細胞(-)和無相關肺部影像學改變，故不考慮。

(4)過敏性紫癜并咯血沒有紫癜現象及病史，故不考慮。

(5)結節性多動脈炎：其診斷標準為：①體重自發病以來減少≥4kg。②皮膚網狀青斑。③能除外由于感染，外傷或其他原因所致的睪丸疼痛或壓痛。④肌痛、無力或下肢觸痛。⑤單神經炎或多神經病。⑥舒張壓≥12．0kPa(90mmHg)。⑦肌酐尿素氮水平升高。⑧HBsAg或HBsAb(+)。

⑨動脈造影顯示內臟動脈梗塞或動脈瘤形成。(除外動脈硬化，肌纖維發育不育或其他非炎癥性原因。)⑩中小動脈活檢示動脈壁中有粒細胞或伴單核細胞浸潤，以上10條中至少具備3條陽性者才能診斷。此病人不符合。

(6)急進性腎小球腎炎并出血性間質性肺炎(RPGN并HIP)本病表現非急性腎炎綜合癥伴急性腎衰竭表現，故不予考慮。

(5)多發性骨髓瘤并發肺部感染

無骨關節、腰背疼痛、顱骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、鎖骨連接處發生串珠樣結節及溶骨性鉆鑿樣或鼠咬狀圓形骨質缺損，其血沉增快不明顯，無骨髓細胞學及蛋白電泳的資料，故不支持。

(6)慢性腎炎急性發作

無腎炎病史，雙側腎影不縮小及咯血現象，故不考慮。

(7)急性壞死性腎乳頭炎

可引起急性腎功能衰竭。但該病多并發于無糖尿病等相關病史，無明顯的腎區痛及尿路刺激癥，尿中白細胞數多，尿培養有致病菌等資料，此病人為慢性腎功能衰竭，故不考慮。

3．進一步檢查

(1)腎穿刺活檢

(2)抗腎小球基底膜抗體檢測(血、肺及腎組織)

4．治療方案

(1)大劑量激素沖擊療法

(2)免疫抑制劑

(3)血漿置換療法

(4)血漿免疫吸附治療

(5)腎移植等

(6)積極有效的抗感染治療

2.案例解析

1．通過主訴、癥狀、體征和理化檢查或治療結果獲得重要陽性信息及有鑒別意義的陰性信息并從中得到3～5個關鍵詞，每個關鍵詞所代表的疾病種類按"三圈法"的思維方式，得到疾病的框架，然后這些疾病再逐一與其他關鍵詞匹配，如能完全匹配，就為此疾病。

"三圈法"的解釋：

一圈某一癥狀或體征所代表的相應臟器系統有哪些疾病具有此重要表現；

二圈鄰近臟器系統有哪些疾病具有此重要表現；

三圈遠處臟器系統或全身性疾病有哪些疾病具有此重要表現。

(此方法解決疾病診斷框架問題)

2．診斷疾病盡可能按"一元論"的原則，尤其對于主要癥狀或體征解釋時；實在不能符合"一元論"的原則時，如有有力的證據時可按"二元論"的原則本例中關鍵詞(1)發熱的感染中毒癥狀，抗炎治療曾有效；(2)咳嗽，咯血且咯血量較大，氣促的呼吸道癥狀；(3)腎臟損害及腎功能不全；(4)影像學改變；(5)貧血，而白細胞，血小板正常；(6)痰培養4次均生長銅綠假單胞菌(+血氣分析的結果和其他免疫學及相關檢查未見異常3．答題時注意切題

病例第1問為"最可能"的診斷，而不是"可能"的診斷。因此要求你所選擇的疾病診斷盡可能的與病人所表現的主要疾病特點相匹配!

4．鑒別診斷

按照"三圈法"的思維方法所得到的疾病框架中那些與病人疾病特點吻合較多者，都要進行鑒別診斷。

5．進一步檢查的項目應圍繞明確診斷和可能的治療方案進行。

所謂進一步檢查就是進一步明確檢查或排除其他疾病的明確檢查，不需要太廣，要針對性強。

6．治療要點應與治療目標相符合，注意綜合治療。

7．逆反應證

最后當你作出診斷后，要逆反應證一下，即所作診斷的疾病特點是否匹配病人所表現出來的疾病特點。確認后就定下來。 

呼吸內科高級職稱報名資格

（一）呼吸內科主任醫師

1、醫學中專畢業，在縣及以下基層醫療機構工作，受聘副高職務滿七年；

2、醫學大學�？飘厴I，受聘副高職務滿七年；

3、醫學大學本科畢業，受聘副高職務滿七年；

4、醫學大學本科畢業及以上學歷，受聘副高職務滿五年。

（二）呼吸內科主任醫師醫學大學本科畢業或取得學士以上學位，從事呼吸內科副主任醫師工作不少于五年。

（三）符合下列有關條件，申報呼吸內科副主任醫師、主任醫師任職資格不受上述學歷和任職年限的限制：

1、獲自然科學獎、國家發明獎、國家科技進步獎的主要完成人；

2、獲省部級科技進步獎二等及以上獎的主要完成人。

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